Section 1- 学生个人基本资料/ Personal Information

姓 *

名 *

其它姓名： *

性别 *

必填字段

出生日期 *
ꅄ
母语 *

出生城市： *

出生国家： *

国籍： *

护照号码： *

护照截止日期： *

是否美国国籍 *

必填字段

SSN：

是否有绿卡 *

必填字段

绿卡号码 *

家庭永久地址 (Permanent Address) *请写上区名(如静安区)及邮编 *

电话号码： *

电子邮箱： *

传真： *

学生电话： *

邮寄地址(Mailing Address) （如不同于永久地址） *

有效日期： *

学生电话： *

电话号码： *

电子邮箱： *

传真号码： *

目前持有何种签证 *

必填字段

美国紧急联络人：

姓 *

联络电话： *

名 *

关系： *

Section 2- 学生家庭资料 / Family Information

父亲 *(学校名称，公司名称，职位请务必用中英文填写，如有名片请附上) *

必填字段

姓 *

联系地址 *

必填字段

名 *

日期 *
ꅄ
联系电话： *

电子邮箱： *

若非同本人，请写上完整地址包含区名(如静安区)及邮编 *

最高学历 *

必填字段

最高学历之学校名称： *

毕业年： *
ꅄ
公司名称： *

工作职称： *

公司地址： *

公司电话： *

公司传真： *

电子邮箱：

母亲 *(学校名称，公司名称，职位请务必用中英文填写，如有名片请附上) *

必填字段

姓 *

联系地址 *

必填字段

名 *

关系： *

联系电话： *

电子邮箱： *

若非同本人，请写上完整地址包含区名(如静安区)及邮编 *

最高学历 *

必填字段

最高学历之学校名称： *

毕业年： *
ꅄ
公司名称： *

工作职称： *

公司地址： *

公司电话： *

公司传真： *

电子邮箱： *

兄弟姐妹： *

姓名：

性别 *

必填字段

年龄：

教育程度：

姓名：

性别 *

必填字段

年龄：

教育程度：

姓名：

性别 *

必填字段

年龄：

教育程度：

Section 3- 教育背景资料 / Educational Background

学校名称 学校地址 学校电话 起止时间 学历 任职： *

Section 4-考试资料/Test Information

SAT I*

Username： *

Password： *

请分行填写完整每次考试的时间及分数（Taken/Critical/Reading/Math/Writing/Total）： *

SAT II Subject Tests

请分行填写完整每个科目，科目考试时间和分数(Date/Subject/score)： *

ACT

Username： *

Password： *

请分行填写完整每个科目，科目考试时间和分数(Taken/English/Math/Reading/Science/Composite)： *

TOEFL

Username： *

Password： *

请分行填写完整每个科目，科目考试时间和分数(Taken/Total/Listening/Reading/Writings/Speaking)： *

IELTS

请分行填写完整每个科目，科目考试时间和分数(Taken/Total/Listening/Reading/Writings/Speaking)： *

Section 5-课外活动/义工服务/暑期活动/交流经验

Extracurricular Activities/ Voluntary Work/Summer Activities

请详细填写活动内容，并注明参与年级、每周参与时数以及每年参与周数。 (一学年约为 40 周)： *

Section 6-荣誉奖项/Honors & Awards

请详细填写奖项名称内容，并注明参与年级、获奖时间、颁奖单位： *

Section7-兴趣∕专长∕证书

1

2

3

Section 8-推荐者信息/Recommendation Information

（学校/机构名称、单位名称、职位请务必用中英文填写）

姓： *

名： *

关系： *

任职机构： *

职称： *

任职时间： *

任职地址： *

联络电话： *

传真号码： *

Email： *

姓： *

名： *

关系： *

任职机构： *

职称： *

任职时间： *

任职地址： *

联络电话： *

传真号码： *

Email： *

Section 9- 信财力支持者信息（存款证明上支持者）

姓名： *

关系： *

银行名称： *

金额： *

Section 10- 院校选择确认

院校名称： *

所在地区： *

院校概况： *

录取级别： *

更多院校缺人确认： *

补充问题

你有初步的意向学校吗？你想申请这些学校的理由是什么？ *

你有特别想去的美国某个地区或城市就读你的课程吗（比如加州或纽约）？你为什么想去这些地方？ *

客户签名： *

日期： *

填写须知:

1.请详细阅读此页。

2.本份资料内容请依照指示详细以英文填写清楚，如有注明须填写中文对照处，中/英文皆须提供。缴件前请务必确认

所有信息皆为正确。有特别注明须以英文填写者，请务必遵守。

3.如您的在学成绩单、TOEFL、SAT、ACT 等等或其它文件使用不同于护照上之姓名用法，请务必在基本资料表中的 “其它姓名”一栏填写清楚。

4.如碰到须打勾处，请于 处点两下，点选“选中”即可。

5.请家长务必对所选学校签字后方可申请；

6.文书写作务必请各位学生保密，不可外传；

7.在您交回此份表格之前， 请务必再次检查是否每一页部分都已经详细并确实填写完毕；

我们将根据您所提供的资料填写学校的申请表格；

谢谢合作

帝诺国际教育

美国大学申请所需个人资料表